应保尽保，防范灾难性医疗支出

　　近日，国办印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，明确要求2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病保险支付比例应达到50%以上。意见还要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准;到2017年，建立起比较完善的大病保险制度。

　　自2012年国家发改委等6部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险试点工作正式启动以来，大病保险就频频进入公共视野。但这次，国务院常务会议对其全面实施的细则明确与路径勾画，呈现出了不少亮点，这无疑有助于补牢全民医保体系中末端的“短板”。

　　意见中几个表述耐人寻味：全覆盖、制度联动、防止家庭灾难性医疗支出……这其实也勾勒出大病保险推行的动态线条：在3年试点作铺垫后，将大病保险推至全面覆盖，也属循序推进，实质上，此前有省份已实现了由局部试点到全省运行的升级。而家庭灾难性医疗支出的说法，则为何为大病及对应的保障何时启动，明确了可供参照的量化依据。这也标志着大病保险在保障层级上实质性提升。

　　在很多人的印象中，大病医保是个“高冷”概念，它保的只是些特定病种。实质上，原卫生部新农合重大医疗保障，就是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。在大病保险制度未建立健全，且筹资匮乏的语境下，推进农村医保重点将向大病转移，并确定特定的病种予以“特殊关照”式保障，不乏其合理性。而有些地方版本的城乡居民大病保险试点，沿袭的也是“重大疾病目录”的模式。

　　但也得看到，大病保险报销以规定病种为限，目录之外病种不能报销的做法也有些狭隘：尽管眼下大病保险病种在扩围，可其辐射面仍太窄。事实上，有些慢性病虽然一次性诊疗费用不多，短时间内也不会危及生命，但因其治疗周期长，总体费用仍很惊人。若这些疾病被排斥在报销范畴之外，它极易成为因病致贫的“病源”，这显然有违大病保险兜底保障的价值指向。

　　相较之下，引入“家庭灾难性医疗支出”的概念，意味着大病界定标准将与家庭医疗负担承载力挂钩。也就是说，大病界定标准不是病种而是看病费用。这显然是更高阶的保障层次，有利于大病保险的提点扩面：它将那些为费用所困的慢性病患者也纳入了保障范围内，让他们也能享受基本医保基础上的“二次保险”。

　　世卫组织曾明确：如果家庭年总收入减去正常开支，年度内累计的医疗支出占比达40%以上，即可认定发生了灾难性医疗支出。这已为大病保险启动节点，及保障水平动态调整提供了确切依据。当然，在医保控费的诉求下，大病医保扩面，或加剧资金紧张局面。这就需要在增加筹资能力外，也推进支付端的改革，挤出医药费虚高的水分;对部分城镇居民基本医保和新农合基金结存不足的地方，还应做好以中央财政资金协调的准备。

　　说到底，大病保险不是撒胡椒面，也不是只保个别病种，而应是对面临“灾难性医疗支出”风险家庭的兜底，所以理应“应保尽保”，而大病界定上以医药费取代病种，迈出了至为重要的一步。

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